Termo de Consentimento Informado para Endoscopia Digestiva Alta

Eu Serei submetido(a) a uma ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, de acordo com a solicitação do meu médico assistente. O exame envolve a passagem de um aparelho pela boca e evolução do mesmo ate o duodeno. O médico poderá visualizar o esôfago, estômago e duodeno e, se necessário, realizar biópsias ou outros procedimentos. Deverei estar em jejum absoluto por cerca de 10 horas, pelo risco de bronco-aspiração, ou seja, passagem de líquido gástrico para o pulmão, que poderá resultar em pneumonia.

Sei que serei submetido(a) a uma sedação através da administração de medicação venosa e anestesia local para a garganta, compreendi que, embora em menos de 1% dos casos, podem ocorrer complicações decorrentes dos procedimentos sedação (flebite, reação à medicação, depressão respiratória) e problemas cárdio-respiratórios durante o exame.

Sei que serei submetido à anestesia geral venosa, conforme o meu estado clínico e julgamento do médico da equipe de Endoscopia Digestiva.

Eu compreendi que, embora em menos de 1% dos casos, podem ocorrer complicações decorrentes da aplicação da sedação (dor ou inflamação no local da injeção). Ainda mais raros, podem ocorrer reação à medicação e problemas cardiorrespiratórios durante o procedimento.

Eu compreendi que durante o exame diagnóstico pode ser necessário realizar algum procedimento terapêutico como: biopsias, injeção de substâncias para deter sangramento que esteja em curso, remoção de pólipos com uso de bisturi elétrico ou dilatações. Quando removidos e recuperados, os pólipos e outras lesões serão enviados para análise histopatológica.

Sei que esses procedimentos terapêuticos, são importantes no meu tratamento, mas aumentam o risco de complicações como sangramentos e perfurações. A equipe me explicou que estas complicações, embora incomuns podem ser sérias, podendo resultar na necessidade de hospitalização, até mesmo em UTI, por tempo prolongado. A transfusão sanguínea, procedimento endoscópico adicional, cirurgia de urgência e, apesar de muito raro, risco de morte podem se fazer presentes.

Sei que apesar de tais riscos, este procedimento representa a melhor opção para continuidade do tratamento da minha doença. Sei que posso recusar-me a ser submetido a este procedimento e declaro que me foi informado que a equipe médica irá manter-se disponível para novos atendimentos na sua área.

Sei que em caso de dúvidas, sinais ou sintomas que julgar estranhos após o procedimento poderei contactar o Serviço de Endoscopia pelos telefones citados abaixo.

Sei que mantenho o direito de revogar a qualquer momento este Termo de Consentimento pós-informado, antes que o procedimento objeto deste documento tenha se realizado.

Declaro que me foram fornecidas todas estas informações, verbalmente e por escrito, em linguagem dentro dos limites de minha compreensão, e que todas as dúvidas em relação ao procedimento foram esclarecidas..

Declaro que compreendi, concordei e autorizo.

Download do Termo de Consentimento Informado para Endoscopia

O termo de consentimento deverá ser levado assinado no dia do exame.