Termo de Consentimento Informado para Colonoscopia

Eu recebi e li o Informativo sobre o procedimento denominado COLONOSCOPIA. Eu compreendi que serei submetido a um procedimento, de acordo com a solicitação do meu médico assistente, que envolve a passagem de um aparelho através do ânus para o médico examinar o interior do intestino grosso e parte terminal do intestino delgado e, se necessário, realizar biópsias (retirada de fragmentos da mucosa do intestino para exame) ou outros procedimentos.

Eu compreendi que o exame poderá ser incompleto ou lesões poderão passar despercebidas, em caso de preparo intestinal insatisfatório, ou seja, haja fezes no interior do intestino. O exame ainda poderá ser incompleto quando houver alguma obstrução à passagem do aparelho ou dificuldade técnica para sua realização. O exame poderá ser suspenso e ser necessária uma nova marcação e novo preparo intestinal.

Sei que serei submetido à anestesia geral venosa, conforme o meu estado clínico e julgamento do médico da equipe de Endoscopia Digestiva.

Eu compreendi que, embora em menos de 1% dos casos, podem ocorrer complicações decorrentes da aplicação da sedação (dor ou inflamação no local da injeção). Ainda mais raros, podem ocorrer reação à medicação e problemas cardiorrespiratórios durante o procedimento.

Eu compreendi que durante o exame diagnóstico pode ser necessário realizar algum procedimento terapêutico como: biopsias, injeção de substâncias para deter sangramento que esteja em curso, remoção de pólipos com uso de bisturi elétrico ou dilatações. Quando removidos e recuperados, os pólipos e outras lesões serão enviados para análise histopatológica.

Sei que esses procedimentos terapêuticos, são importantes no meu tratamento, mas aumentam o risco de complicações como sangramentos e perfurações. A equipe me explicou que estas complicações, embora incomuns podem ser sérias, podendo resultar na necessidade de hospitalização, até mesmo em UTI, por tempo prolongado. A transfusão sanguínea, procedimento endoscópico adicional, cirurgia de urgência e, apesar de muito raro, risco de morte podem se fazer presentes.

Sei que apesar de tais riscos, este procedimento representa a melhor opção para continuidade do tratamento da minha doença. Sei que posso recusar-me a ser submetido a este procedimento e declaro que me foi informado que a equipe médica irá manter-se disponível para novos atendimentos na sua área.

Sei que em caso de dúvidas, sinais ou sintomas que julgar estranhos após o procedimento poderei contactar o Serviço de Endoscopia pelos telefones citados abaixo.

Sei que mantenho o direito de revogar a qualquer momento este Termo de Consentimento pós-informado, antes que o procedimento objeto deste documento tenha se realizado.

Declaro que me foram fornecidas todas estas informações, verbalmente e por escrito, em linguagem dentro dos limites de minha compreensão, e que todas as dúvidas em relação ao procedimento foram esclarecidas.

Declaro que compreendi, concordei e autorizo.

Download do Termo de Consentimento Informado para Colonoscopia

O termo de consentimento deverá ser levado assinado no dia do exame.